俗話說(shuō)“牙疼不是病，疼起來(lái)要人命”，但有時(shí)候口腔科醫(yī)生可能會(huì)告訴你：“牙齒沒有問(wèn)題，不需要拔牙，建議去神經(jīng)科就診?！边@就是善于偽裝成牙痛的“天下第一痛”——三叉神經(jīng)痛。
一、什么是三叉神經(jīng)痛？
1756年法國(guó)Nicolas Andri首先報(bào)道了三叉神經(jīng)痛，指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。疼痛的程度非常劇烈，主要表現(xiàn)為灼燒、針刺、電擊、刀割樣疼痛，可伴有患側(cè)面部抽搐、流淚、流涕等。發(fā)作時(shí)常常毫無(wú)征兆，突發(fā)突止。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，三叉神經(jīng)痛發(fā)生的頻率增加，疼痛時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等，甚者導(dǎo)致患者的自殺傾向。
二、三叉神經(jīng)痛的分類
三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。
1．原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：
又稱特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛稱為"原發(fā)性三叉神經(jīng)痛"，是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，突發(fā)突止，每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說(shuō)話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運(yùn)動(dòng)或觸摸面部某一區(qū)域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和牙齦等處)而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱為"扳機(jī)點(diǎn)"。為避免發(fā)作，患者常不敢進(jìn)食、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。多見于40歲以上的患者。
2．繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：
又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是指由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變（如多發(fā)性硬化、腦干腫瘤等）引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的三叉神經(jīng)痛。多見于40歲以下的患者。與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的不同點(diǎn)是，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛發(fā)作時(shí)間通常較長(zhǎng)，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛、發(fā)作性加重，多無(wú)"扳機(jī)點(diǎn)"。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺減退、消失或過(guò)敏，部分患者出現(xiàn)角膜反射遲鈍、咀嚼肌無(wú)力和萎縮。經(jīng)CT、MRI檢查可明確診斷。
三、三叉神經(jīng)痛的部位
三叉神經(jīng)是混合型神經(jīng)，由特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和一般軀體感覺纖維組成。共有三大分支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)。疼痛時(shí)，右側(cè)發(fā)作多于左側(cè)，以上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)最易受累。
眼神經(jīng)：主要接受來(lái)自顱頂前、前額、上瞼、鼻背皮膚及鼻腔上部、額竇、角膜等的粘膜感覺。
上頜神經(jīng)：主要接受同側(cè)上頜骨，鼻、下瞼、下唇、牙齒及軟硬腭的感覺。
下頜神經(jīng)：主要接受下頜牙齒、牙齦、口腔底、頰、舌的粘膜及口裂以下皮膚的感覺。
四、三叉神經(jīng)痛的治療
藥物治療對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。但對(duì)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效不確切。
1）藥物治療
首選卡馬西平，用法用量：癥狀較輕或早期患者初始口服 100mg qd，后根據(jù)止痛效果酌情增加用藥劑量及次數(shù)，2 周內(nèi)可增至每日 800mg，但每日應(yīng)用最大劑量為 1600mg。通常服用卡馬西平后 6h 達(dá)血漿最高濃度，半衰期為 13~17h，經(jīng)肝臟代謝后排出體外。 不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有眩暈、嗜睡、皮疹、惡心、白細(xì)胞減少等。為減少不良反應(yīng)，應(yīng)在止痛前提下控制用藥劑量及次數(shù)(間斷用藥)，同時(shí)找到患者的最小有效劑量維持應(yīng)用。
奧卡西平 ，用法用量：起始劑量為每日 200mg，每日最高劑量為 1200mg，且應(yīng)注意用最小有效劑量維持以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。不良反應(yīng)：常見頭暈、頭痛、復(fù)視，過(guò)量后可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，少見視力模糊、惡心、嗜睡、鼻炎、感冒樣綜合征、消化不良、皮疹和協(xié)調(diào)障礙等。與卡馬西平相比，奧卡西平不良反應(yīng)較少且老年患者的耐受性更好。
加巴噴丁，用法用量：常用劑量為 600~1200mg/d，每日最大劑量為 2400mg。不良反應(yīng)：常見的為嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、疲勞、眼球震顫、頭痛、震顫、復(fù)視、鼻炎及惡心與嘔吐。一般繼續(xù)用藥后這些反應(yīng)可見減輕。偶有驚厥、咽炎、發(fā)音不良、體重增加、消化不良、遺忘、神經(jīng)過(guò)敏等。極少發(fā)生胰腺炎、肝功能受損和斯-約綜合征。
拉莫三嗪，用法用量：起始劑量 25mg/d，間隔 3~7d 后劑量增加 25mg/d，維持劑量為 300~400mg/d（常用劑量為 200~600mg/d），連續(xù)應(yīng)用 2 個(gè)月后治療有效率為 81. 6%，完全緩解率達(dá) 39. 5%，不良反應(yīng)發(fā)生率為 10. 5% [8]。此用藥方法不適用于急性期治療。
不良反應(yīng)：常見皮疹；罕見 Stevens-Johnson 綜合征；非常罕見中毒性表皮壞死溶解征。
丙戊酸鈉，用法用量：初始劑量為 200~400mg、每日 2~3 次，后根據(jù)治療情況可逐漸增加劑量至 1000~3000mg/d。不良反應(yīng)：最常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，極少出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多、血小板減少、脫發(fā)、嗜睡、乏力、共濟(jì)失調(diào)等。
巴氯芬 ，用法用量：治療劑量為 50~60mg/d，每日最大劑量可達(dá) 80mg?？诜樟己茫胨テ跒?3~4h?；旧辖?jīng)腎臟排出體外。不良反應(yīng)：較少，患者一般耐受良好。長(zhǎng)期使用后突然停藥可引起幻覺、焦慮和心動(dòng)過(guò)速,故需停藥時(shí)應(yīng)遵循醫(yī)囑緩慢逐漸停藥。
典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，因此，鼓勵(lì)患者根據(jù)發(fā)作的頻率來(lái)調(diào)整藥物劑量。
2）外科手術(shù)治療
當(dāng)藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無(wú)法耐受的藥物副作用而導(dǎo)致藥物治療失敗時(shí)，可以盡早考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)方式有多種，包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)、Meckel's囊球囊壓迫術(shù)、Meckel's囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術(shù)。
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