主要診斷存在的問題
1、腦內(nèi)出血
不應(yīng)寫腦內(nèi)出血，要寫具體部位的出血，如表中所示：
醫(yī)生書寫的主診斷 | 正確的主診 |
腦內(nèi)出血（右側(cè)放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)及腦干） | 多灶性腦出血 |
左側(cè)額頂葉腦出血 | 額頂葉腦出血 |
腦內(nèi)出血 | 額頂葉腦出血 |
腦內(nèi)出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室） | 基底節(jié)出血 |
腦內(nèi)出血（左側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)） | 基底節(jié)出血 （或顳葉出血） |
腦內(nèi)出血 | 基底節(jié)出血 |
腦內(nèi)出血 | 腦干出血 |
腦內(nèi)出血 | 腦實質(zhì)出血繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血 |
左側(cè)丘腦出血破入腦室 | 丘腦出血 |
腦內(nèi)出血 | 小腦出血 |
此外，腦內(nèi)出血破入腦室的，除主診外，還應(yīng)在其他診斷內(nèi)書寫 繼發(fā)性腦室出血
2、蛛網(wǎng)膜下腔出血
腦動脈瘤破裂引起的出血 不應(yīng)只寫蛛網(wǎng)膜下腔出血，要寫具體部位的動脈瘤，如：
醫(yī)生書寫的主診斷 | 正確的主診 |
蛛網(wǎng)膜下腔出血 | 后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下隙出血 |
蛛網(wǎng)膜下出血 | 硬腦膜動靜脈瘺伴蛛網(wǎng)膜下腔出血 |
3、開放性顱腦損傷
主要診斷不要寫開放性顱腦損傷重型或特重型、也不要寫多處損傷，損傷類要明確損傷部位和類型，主診的選擇原則為對患者危害最大、主要治療的疾病。如：
醫(yī)生書寫的主診斷 | 正確的主診 |
開放性顱腦損傷重型 | 多發(fā)性大腦挫裂傷 |
開放性顱腦損傷特重型 | 創(chuàng)傷性慢性硬膜下血腫 |
開放性顱腦損傷特重型 | 創(chuàng)傷性腦疝 |
開放性顱腦損傷特重型 | 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 |
多處損傷 | 創(chuàng)傷性肱三頭肌斷裂 |
多處損傷 | 創(chuàng)傷性血胸 |
多處損傷 | 腦干挫傷 |
4、休克
不論是心源性休克、失血性休克還是感染性休克，此類疾病的終末階段都不能做主診，主要診斷要寫導(dǎo)致休克的主要病因。如：
醫(yī)生書寫的主診斷 | 正確的主診 |
心源性休克 | 急性心力衰竭 |
失血性休克 | 創(chuàng)傷性腦出血 |
失血性休克 | 肺挫傷 |
失血性休克 | 消化道出血 |
膿毒血癥 | 克雷伯桿菌敗血癥 |
感染性休克 | 肺部重癥感染 |
感染性休克 | 急性胰腺炎 |
5、重癥肺炎
重癥肺炎一般不做主診，要具體到肺炎的病原，如：
醫(yī)生書寫的主診斷 | 正確的主診 |
重癥肺炎 | 肺真菌感染 |
重癥肺炎 | 鏈球菌性肺炎 |
重癥肺炎 | 流行性感冒伴有肺炎，季節(jié)性流感病毒被標(biāo)明 |
重癥肺炎 | 曲霉菌性肺炎 |
肺部感染也是同理，如果不能判斷是哪種病原導(dǎo)致的感染，此時肺部感染可做主要診斷。
?。】偨Y(jié)：ICU多為嚴(yán)重、危重患者，書寫主要診斷時不要寫 休克、顱腦損傷、昏迷、呼吸心跳驟停 等不明確病因或終末階段的疾病。
主要手術(shù)存在的問題
1、顱內(nèi)血腫清除
顱內(nèi)血腫清除一般不做主要手術(shù)，主手術(shù)要標(biāo)明血腫清除的具體部位，如：
醫(yī)生書寫的主手術(shù) | 正確的主手術(shù) |
顱骨鉆孔引流術(shù) | 腦室鉆孔引流術(shù) |
顱內(nèi)血腫清除術(shù) | 腦內(nèi)血腫清除術(shù) |
顱內(nèi)血腫清除術(shù) | 腦膜切開伴硬腦膜下腔血腫清除術(shù) |
顱骨鉆孔引流術(shù) | 立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù) |
2、呼吸機
如果患者住院期間未進(jìn)行手術(shù)，僅進(jìn)行了操作，此時如果患者使用呼吸機時間超過96小時，要把呼吸機作為主要手術(shù)填寫（使用時間小于96小時，則無此要求），如：
醫(yī)生書寫的主手術(shù) | 正確的主手術(shù) |
醫(yī)生未寫操作 | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù) | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
暫時性氣管切開術(shù) | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗術(shù) | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù) | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
氣管內(nèi)插管 | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
呼吸機治療[小于96小時] | 呼吸機治療[大于等于96小時] |
