危重癥患者由于疾病、應(yīng)激等多種因素的影響易出現(xiàn)血糖代謝紊亂,進(jìn)而引起 神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等損傷,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，對(duì)危重癥 患者實(shí)施規(guī)范的血糖管理將能夠減少或避免血糖紊亂對(duì)機(jī)體的危害，提高危重癥 患者治療成功率。
當(dāng)患者出現(xiàn)危重癥時(shí)，有三種血糖情況要積極防治，即合并出現(xiàn)的高血糖、 低血糖以及血糖波動(dòng)問(wèn)題。本文主要圍繞重癥患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)（2022 年）， 從以下幾個(gè)方面給大家科普一下重癥患者的血糖管理。
1.重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)
（1）危重患者血糖監(jiān)測(cè)優(yōu)先采樣動(dòng)脈>靜脈>毛細(xì)血管。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)可用于血 糖波動(dòng)較大的重癥患者。
（2）在檢測(cè)靜脈血糖水平時(shí)， 自動(dòng)生化儀器是測(cè)量血糖的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法 很耗時(shí)。因此， ICU 常用血?dú)夥治鰞x或血糖儀檢測(cè)血糖，其中動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè) 血糖比血糖儀更準(zhǔn)確。
?。?）建議新入院的重癥患者或持續(xù)胰島素輸注的重癥患者，血糖監(jiān)測(cè)的間隔不 應(yīng)超過(guò) 1 小時(shí)，直至血糖水平和胰島素輸注速率穩(wěn)定。
?。?）應(yīng)激性高血糖的診斷是入院后進(jìn)行兩次或兩次以上的現(xiàn)場(chǎng)血糖檢測(cè)，并將 其定義為快速血糖≥126 mg/dL 或隨機(jī)血糖≥200 mg/dL。糖化血紅蛋白(HbA1c) 的測(cè)定有助于識(shí)別> 6.5% HbA1c 的糖尿病患者，而大多數(shù)應(yīng)激性高血糖患者的 HbA1c < 6.5%。因此，建議在入住 ICU 時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白水平。
（5）多項(xiàng)研究表明，血糖變異系數(shù)越高，危重患者死亡率越高。因此，建議監(jiān) 測(cè)重癥患者的血糖變異系數(shù)（血糖變異系數(shù)是指血糖水平在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)， 可以反映動(dòng)態(tài)變化，計(jì)算血糖變異系數(shù)為 GLUcv = GLUsd×100/GLUave）。注： GLUcv：血糖變異系數(shù)；GLUsd：血糖標(biāo)準(zhǔn)差；GLUave：平均血糖。
2. 各種疾病重癥患者的目標(biāo)血糖水平
3. 重癥患者血糖管理中的營(yíng)養(yǎng)治療原則和藥物使用
?。?）嚴(yán)重高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)治療原則：
重癥高血糖患者建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選糖尿病特定配方制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)可引起 高血糖，需要胰島素治療。單用靜脈注射胰島素控制高血糖效果較好。
?。?）胰島素使用：
靜脈用胰島素溶液應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)濃度配制，在大多數(shù)方案中推薦重組人胰島素溶 液，胰島素濃度為 1u/mL。給藥前，用 20ml 胰島素溶液沖洗輸注管路，可降低
胰島素吸附對(duì)治療的影響。當(dāng)停止靜脈輸注胰島素后轉(zhuǎn)為胰島素皮下注射或胰島 素泵。
?。?）降糖藥在重癥患者血糖管理中的應(yīng)用：
當(dāng)重癥患者出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，無(wú)禁忌時(shí)，可聯(lián)合使用二甲雙胍（弱推薦）。
4. 重癥患者低血糖的監(jiān)測(cè)與控制
對(duì)于意識(shí)障礙或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜行機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)心率加快、血壓降低、脈壓 差增大、出汗等其他原因無(wú)法解釋的癥狀時(shí)， 應(yīng)考慮低血糖的可能。應(yīng)立即進(jìn)行 血糖檢測(cè)以確認(rèn)是否存在低血糖。對(duì)于低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者， 應(yīng)每 1-2 小時(shí) 監(jiān)測(cè)一次血糖水平，而已發(fā)生了低血糖的重癥患者，給予治療后 15 分鐘內(nèi)應(yīng)監(jiān) 測(cè)血糖一次，直到血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)，避免醫(yī)源性高血糖發(fā)生。
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對(duì)所有低血糖發(fā)作應(yīng)當(dāng)查找原因，常見(jiàn)的低血糖原因除了胰島素使用不當(dāng) 外，突然減少糖皮質(zhì)激素劑量、減少進(jìn)食、嘔吐、靜脈葡萄糖輸注速度降低、腸 內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)意外中斷以及患者對(duì)低血糖反應(yīng)減弱或不能及時(shí)表達(dá)時(shí)，都可能導(dǎo) 致醫(yī)源性低血糖。
