每當得知某位抗凝患者出院后出現出血或者栓塞的時候，心里很不是滋味，一方面是同情，同情他們的遭遇，一方面是自責，自責沒有讓他們更熟練的掌握華法林抗凝治療。每當有換瓣的患者出院的時候，我門都會把這位"朋友"詳細地介紹給他們，交給他們一張注意事項單，上面記載了華法林的作用、特性、以及如何根據PT-INR來調整劑量。華法林使用是否得當，與延長預期壽命及提高生活質量有著極密切的關系。下面，根據本人現有的經驗，試著談談華法林的抗凝治療中常見的問題。
1、華法林是什么？
它是香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗維生素K的作用。通過抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX、X的在肝臟的合成，從而達到抗凝作用。
2、哪些患者需要華法林抗凝治療？
心外科應用華法林抗凝治療最多的就是心臟瓣膜置換術后的患者，當然還有一些患者，如房顫，深靜脈血栓，肺動脈栓塞等。
3、我要服用華法林多久？
對于換瓣術的患者，如果植入的是機械瓣，需終生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3個月；若合并心房纖顫，則無論是機械瓣還是生物瓣都需要長期抗凝。
4、抗凝強度多少才合適？
美國心臟病協(xié)會在其瓣膜疾病的外科治療指南中建議，主動脈瓣使用機械瓣的病人，其INR應保持在2.0-3.0；其它瓣膜置換的病人，其INR應保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用機械瓣的病人，無論瓣膜種類，INR應保持在2.5-3.5。主動脈瓣位使用機械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房顫、高凝狀態(tài)或左心室功能不良等，INR亦應達2.5-3.5。但國內學者對中國人群做了大量的研究，發(fā)現國人即使在稍低的抗凝條件下也不增加血栓栓塞的風險，反而在抗凝過程中出現出血增多的風險。根據個人的經驗，對心臟外科換瓣術后的抗凝治療建議如下：單純行主動脈瓣機械瓣置換的患者，INR應該保持在1.5-2.0；單純行二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣機械瓣，INR應該保持在1.8-2.5；單純三尖瓣機械瓣置換，INR應該保持在2.0-2.5。生物瓣置換但合并房顫，或者無瓣膜病單純房顫，其INR應該保持在1.8-2.3。沒有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術后半年內必須進行華法林抗凝治療，INR應該保持在1.5-2.0?？偟脕碚f主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣置換抗凝要求依次略增高；瓣膜成形換、生物瓣、機械瓣抗凝要求依次略增高；房顫的患者抗凝要求略高于非房顫患者。
5、如何進行抗凝劑量調節(jié)？
在患者住院期間，醫(yī)生都會隔天或者每日對患者進行抽血檢查，并根據凝血酶原時間／國際標準化比值(PT-INR）為患者進行調整華法林劑量。另外，還可以進行華法林基因監(jiān)測，就可以更加個體化的進行華法林初始化的劑量選擇及指導之后的抗凝。大多數患者在出院前可以達到一個相對穩(wěn)定、合適的INR值。告知患者出院時口服華法林用量及當前INR值。
出院當天患者即按照主管醫(yī)生交代的華法林劑量繼續(xù)抗凝，一般建議每日固定時間服藥，盡量避免與其他藥物、食物同食服用，我們建議每天下午5點左右服用，這樣形成習慣不容易忘記，這里說的固定時間也不是說正好就必須5點服用，前后幾小時是不影響的。
目前市面上的華法林基本上有兩種，一種是國產華法林，白色糖衣片劑，每片2.5mg。第二種是進口的芬蘭Orion公司生產的華法林(Warfarin)。市場上常見的是藍色的3mg片劑。建議長期口服其中一種，不要隨意的變換廠家，并且備好一定存量的藥物，以防斷貨，如確實需要變換廠家，一定要記住是"劑量"一致，而不是"片數"一致，并且在更換廠家之后的短期內進行較多次的INR檢測（因為更換廠家之后發(fā)生出血意外的并不少見）。
出院3個月內建議每周至少進行一次INR檢測（因為這時候還不太穩(wěn)定）,3-6月時改2周1次，6月﹣1年時1月1次，1年后1月1次至終生；對于那些3個月、半年甚至幾年都不進行INR檢測的患者，是要進行嚴肅的批評的，這是對生命的極度的不負責任。
在拿到檢測結果后，報告單上會明確標出INR的數值（如INR:1.90)，這樣就可以根據它來調整華法林用量了。一般情況下以四分之一片為單位進行加量或者減量，比方說二尖瓣機械瓣置換術的INR要求為1.8-2.5，口服1片華法林的情況下，此次INR:1.90正好在這個范圍里面，那么就不需要調整劑量了，繼按照原來的劑量抗凝；如此次INR為1.4，那么從當天晚上開始口服1片＋四分之一片＝1.25片；如此次INR為2.8，那么當天晚上開始口服1﹣四分之一片＝0.75片；對于INR大于3.0的情況，當天晚上停用華法林，第二天再次化驗，進行調整；對于INR大于4.0的情況，因為有自發(fā)性出血的風險，最好在醫(yī)院注射5-10mg維生素K進行拮抗，第二天再次化驗，進行調整。以上是比較客觀的根據數值調整。稍有經驗的醫(yī)生及患者就知道，調整華法林劑量常常還要結合INR的變化趨勢，如果INR在持續(xù)的上升或者下降趨勢，雖然INR在正常范圍內也要調整劑量。這些學習起來并不難，幾次化驗下來就會掌握了。當然，當你無法判斷時別忘了可以咨詢你的醫(yī)生。
6、漏服了怎么辦？
不要緊！偶爾漏了一天，一般不建議將漏服的劑量在后一天"補上"。如果漏服多日，應立即重新開始抗凝治療，開頭1、2天可適當加量，更重要的是要同時嚴密監(jiān)測（一周2、3次）INR変化直至達標。
7、華法林抗凝的影響因素？
人的因素：作用于人體受很多因素的影響，如個人的體重、體質、身體疾病狀況等。體重大華法林需要量一般較大；體質就要提到人體的兩個重要的酶(VKORC1和CYP29C)，不同的基因類型和類型組合，會導致病人對華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成病人在華法林維持劑量和目標抗凝強度上的差異；疾病狀況如肝功能不全的患者華法林代謝相對會變慢，可能需相應減量。
食物因素：大量進食富含維生素K的食物肯定是會對華法林產生影響的，確切的說是減弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也無需太在意；但是要避免一段時間瘋狂吃蔬菜、水果，過一段又每天魚呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、魚油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強華法林的抗凝作用。
藥物因素：藥物的相互影響非常復雜，總的分為兩類，一類增強華法林作用，一類減弱。在臨床工作中，增強華法林作用的藥物比較多，對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉等解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀、止痛等藥物，很多感冒藥中都含有此類成分；抗心律失常藥物胺碘酮具有很明顯的增強華法林作用；廣譜抗生素也具有類似作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪。
8、華法林抗凝期間要做其他部位手術怎么辦？
首先，手術前評估該手術出現因口服華法林而出血的風險有多大，再評估因停用華法林而出現栓塞的風險有多大，相互比較，決定是否要停用華法林。如一些較淺表組織，血供不那么豐富、創(chuàng)面小的組織，如拔牙、淺表清創(chuàng)等，容易通過壓迫等止血，即使出血也危害不那么大的手術，就不一定要停用華法林了。那么對于那些大手術，如顱腦手術、胸、腹、盆等深部組織手術，有時出血就很不樂觀了。對于這些出血容許度低的手術，建議手術前3-5天開始停用華法林，改用低分子肝素替代，一般為3075U每12小時一次，手術前12小時停用，術后根據手術區(qū)出血停止后開始應用低分子肝素3075U每12小時一次，同時開始服用華法林，監(jiān)測INR達到目標值，再停用低分子肝素。當然如果遇到急診手術的，就只能臨時用維生素K了。
通過上面的講解，您一定對華法林有了更加全面和正確的認識。今后在抗凝治療中，如果有任何問題，請與我們聯(lián)系，一定為您送上最貼心的服務。
