作者：何兵
筆者最近坐門診時(shí)遇到了很多咨詢肩關(guān)節(jié)疼痛的患者，相信不少人在生活中都出現(xiàn)過(guò)肩關(guān)節(jié)疼痛的問(wèn)題，很多人的第一感覺就是：何醫(yī)生，我是不是得了肩周炎？或者是頸椎??？
在大多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)疼痛的原因包括：①頸椎病；②肩鎖關(guān)節(jié)疾病；③肩袖相關(guān)疾病；④肱二頭肌相關(guān)疾??；⑤盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)；⑥盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。另外感染、腫瘤、骨折、血管疾病和周圍神經(jīng)卡壓等也會(huì)引起肩部疼痛。其中筆者聽到患者訴說(shuō)頻率最高的詞匯叫做“肩周炎”。
“肩周炎” 也叫“凍結(jié)肩”，在臨床上被稱之為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，它的特點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均進(jìn)行性受限，分為粘連前期、結(jié)冰期、凍結(jié)期，解凍期。它具有自限性，大多可自行好轉(zhuǎn)，超過(guò)2/3患者為女性，年齡多為40-60歲，經(jīng)常雙側(cè)發(fā)病，它的發(fā)病率大約為2%-5%，但因?yàn)橐酝鶎?duì)肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)不足，肩周炎的診斷和發(fā)病率往往被過(guò)分濫用和高估了。
“肩周炎”本次不做重點(diǎn)講述，在排除明顯外傷的情況下，對(duì)于年齡小于40歲的患者，肩痛一般以肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和肩鎖關(guān)節(jié)疼痛常見，對(duì)于年齡大于40歲的患者，則往往與肩袖損傷有關(guān)。肩袖損傷是指一系列原因引起的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的功能障礙，分為退變性和創(chuàng)傷性。退變性肩袖損傷和年齡密切相關(guān)，發(fā)病率在 15%~51%。在 65 歲以上的人群中，50%的肩袖損傷累及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，其中只有1/3引起疼痛癥狀。
什么是肩袖
肩袖是由附著在肱骨頭周圍的4塊肌肉構(gòu)成，分別是附著在肱骨小結(jié)節(jié)的肩胛下肌，附著在肱骨大結(jié)節(jié)上面的岡上肌，附著在肱骨大結(jié)節(jié)中面的岡下肌以及附著在肱骨大結(jié)節(jié)下面的小圓肌構(gòu)成。與中國(guó)人習(xí)慣理解的袖子的概念不太一樣，它并沒有像袖子一樣長(zhǎng)長(zhǎng)的包繞著我們的肩部，那為什么叫做肩袖呢？肩袖這個(gè)詞其實(shí)是“舶來(lái)品”，它是由“rotator cuff”直譯過(guò)來(lái)的，“cuff”在英文里面還有一種意思叫做肩墊，筆者更喜歡把它理解成為肩關(guān)節(jié)周圍的一圈墊子。
筆者手持模型演示肩袖圖
肩袖損傷引起的疼痛如何自測(cè)？
首先，要對(duì)自己肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍有一定的了解，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍極大，它圍繞三個(gè)主軸（冠狀面、矢狀面、橫斷面）在做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，手臂在空間中劃出了一個(gè)巨大的立體圓錐形，這個(gè)圓錐形的頂點(diǎn)就在我們肩關(guān)節(jié)的中心。了解了活動(dòng)范圍之后再與健側(cè)對(duì)比進(jìn)行自測(cè)，有沒有明顯的活動(dòng)范圍減少或過(guò)大。
肩關(guān)節(jié)的“圓錐”環(huán)繞運(yùn)動(dòng)
肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍
為了方便大家理解，筆者把組成肩袖的4塊肌肉拆分出來(lái)按照它們的功能來(lái)一一梳理，推薦一套簡(jiǎn)便的家中自測(cè)方法。
外展功能
負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外展的肌肉除了岡上肌，還有一塊非常發(fā)達(dá)的肌肉叫做三角肌，為了避免三角肌的協(xié)同作用干擾，對(duì)于岡上肌的外展力量檢查需要特定的角度。
岡上肌
負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外展，同時(shí)下壓肱骨頭將其固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，尤其在肩關(guān)節(jié)外展開始階段發(fā)力，同時(shí)拮抗三角肌對(duì)肱骨頭的強(qiáng)大上提作用。
自測(cè)方法：肩關(guān)節(jié)前屈30-40度，與肩胛骨平面平行，同時(shí)拇指朝下將肱骨大結(jié)節(jié)旋前，充分拉直岡上肌力臂，此時(shí)三角肌在外展過(guò)程中的電刺激信號(hào)最弱，結(jié)果最為可靠，手拿重物緩慢上抬或者抗阻并堅(jiān)持20秒。肩關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛且來(lái)源于肩關(guān)節(jié)外上方或者無(wú)法維持該動(dòng)作為陽(yáng)性。
外展生活場(chǎng)景：抬舉物品并放在高位，移動(dòng)身體一側(cè)購(gòu)物袋，籃球等過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，持拍類運(yùn)動(dòng)。
岡上肌外展自測(cè)方法
外旋功能
負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋的肌肉有很多，所以干擾較多，但是負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外旋的肌肉只有2塊，一個(gè)岡下肌，一個(gè)是小圓肌。
岡下肌
自測(cè)方法：上臂緊貼胸壁，屈肘90度，做體側(cè)外旋，用力抗阻維持發(fā)力20秒。肩關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛且來(lái)源于肩關(guān)節(jié)后上方或者無(wú)法維持該動(dòng)作為陽(yáng)性。
岡下肌外展自測(cè)方法
小圓肌
自測(cè)方法：上臂外展90度，屈肘90度，外旋抗阻發(fā)力維持20秒。肩關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛且來(lái)源于肩關(guān)節(jié)后下方或者無(wú)法維持該動(dòng)作為陽(yáng)性。
小圓肌外展自測(cè)方法
外旋生活場(chǎng)景：反手持拍打球，吹奏樂器，喝水，梳頭，鑰匙開門等。
內(nèi)旋功能
肩胛下肌雖然負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，但同時(shí)參與肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的肌肉有很多，而且極其強(qiáng)大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是肩胛下肌能夠匹敵的，它們主要有胸大肌、背闊肌、大圓肌，是我們?cè)诮∩矸恐饕憻捄驼故镜募∪?。所以?duì)于肩胛下肌的查體也需要特定的體位和角度。
肩胛下肌
自測(cè)方法：上臂緊貼胸壁，屈肘90度，掌心朝后，用力按壓腹部；或者手放后背，掌心朝后用力抗阻。肩關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛且來(lái)源于肩關(guān)節(jié)前方或者無(wú)法維持該動(dòng)作為陽(yáng)性。
內(nèi)旋生活場(chǎng)景： 手摸后背，或者手插褲子后方口袋，投擲類運(yùn)動(dòng)，正手持拍運(yùn)動(dòng)。
肩胛下肌外展自測(cè)方法
最后，對(duì)于存在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者，可按照上述方法進(jìn)行簡(jiǎn)單自測(cè)，這是筆者臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，它可以作為一個(gè)家中簡(jiǎn)單的自測(cè)工具，也可以作為肩袖肌肉的鍛煉方法，但僅僅靠此并不能作為肩袖損傷的診斷依據(jù)，患者癥狀如無(wú)好轉(zhuǎn)切勿盲目拖延，一定要到關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)損傷外科咨詢專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估，以免貽誤病情治療的最佳時(shí)機(jī)。筆者在臨床上時(shí)常遇到肩袖損傷的患者，醫(yī)學(xué)治療原則主要以肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修復(fù)或者早期限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，但患者往往按照肩周炎治療流程在早期進(jìn)行過(guò)度的功能鍛煉，這樣做除了會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)以外，還會(huì)進(jìn)一步加重肩袖撕裂程度，嚴(yán)重者甚至造成肩袖不可修復(fù)需要做反肩置換手術(shù)，花費(fèi)及治療代價(jià)巨大，得不償失。
科普初衷
快節(jié)奏的現(xiàn)代生活，不規(guī)律的作息時(shí)間，高強(qiáng)的的工作狀況，對(duì)大眾的健康尤其是骨關(guān)節(jié)的健康狀況產(chǎn)生了諸多不利影響，而不正確的鍛煉方式又進(jìn)一步造成了新的運(yùn)動(dòng)損傷?，F(xiàn)如今人民大眾對(duì)健康訴求和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)需求也在不斷提高，為了適應(yīng)這種需要，在關(guān)節(jié)疾病和運(yùn)動(dòng)損傷疾病方面，我們會(huì)做一系列相對(duì)專業(yè)的科普內(nèi)容，盡量用通俗易懂的語(yǔ)言來(lái)解釋復(fù)雜的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯和疾病診療過(guò)程，消除您對(duì)疾病的恐懼，避免您經(jīng)歷曲折的就診過(guò)程和不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。
本文部分圖片來(lái)自于《骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)原理與實(shí)踐》、《運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)圖譜》、《骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué)》、《骨科手術(shù)要點(diǎn)精編》。
作者：漯河市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 何兵
